Innovazione digitale e presa in carico integrata della persona con cirrosi epatica tra Ospedale e Territorio Il contributo dell'infermieristica a pratica avanzata e l'integrazione tra case management, Centrale Operativa Territoriale e telemonitoraggio domiciliare nella prevenzione delle complicanze

ABSTRACT Titolo: Innovazione digitale e presa in carico integrata della persona con cirrosi epatica tra Ospedale e Territorio Sottotitolo: Il contributo dell’infermieristica a pratica avanzata e l’integrazione tra case management, Centrale Operativa Territoriale e telemonitoraggio domiciliare nella prevenzione delle complicanze. Introduzione: La cirrosi epatica rappresenta una patologia cronica complessa, caratterizzata da una progressiva evoluzione e da un elevato rischio di complicanze acute, le quali determinano un significativo impatto in termini di morbilità, mortalità e utilizzo delle risorse sanitarie. Nonostante i progressi clinici, l’attuale modello assistenziale, prevalentemente ospedale-centrico è reattivo, risulta spesso insufficiente a garantire la continuità delle cure tra l’ambiente ospedaliero e il domicilio, portando a frammentazioni di percorsi, accessi impropri in Pronto Soccorso e riospedalizzazioni potenzialmente evitabili. Obiettivi: Il presente lavoro di tesi si propone di analizzare e definire un modello organizzativo integrato per la presa in carico della persona con cirrosi epatica, orientato a trasformare l’assistenza da un approccio episodico a uno proattivo e continuativo, superando il gap tra cure ospedaliere e territorio. Il modello proposto si fonda sulla sinergia tra tre pilastri strategici: il rafforzamento dell’infermieristica a pratica avanzata (APN), il coordinamento garantito della Centrale Operativa Territoriale (COT) e l’impiego del telemonitoraggio domiciliare. L’integrazione di tali nodi operativi permette una riduzione significativa delle riospedalizzazioni improprie, garantendo una maggiore aderenza terapeutica e una ottimizzazione dei costi socio-sanitari Metodologia: Attraverso una revisione critica della letteratura scientifica internazionale e l’analisi di esperienze di best practice (come la Centrale Operativa Territoriale di Modena), lo studio evidenza come l’intervento infermieristico proattivo, supportato da strumenti di monitoraggio digitale, , sia determinante nella fase di cirrosi compensata (CHILD-PUGH A\B). In questa finestra temporale critica, l’infermiere specialista svolge un ruolo centrale nell’educazione terapeutica, nella gestione degli alert e nel coordinamento della rete multidisciplinare, facilitando l’intercettazione precoce dei segni di instabilità clinica. Risultati e Discussione: I risultati suggeriscono che l’integrazione di tali strumenti tecnologici in un percorso assistenziale strutturato e supervisionato possa migliorare significativamente gli esiti clinici. Passando da una gestione reattiva ad una proattiva si promuove l’empowerment, health literacy ed engagement del paziente e del caregiver, ottimizzando l’uso delle risorse sanitarie, riducendo le inefficienze correlate alla gestione delle complicanze e si garantisce la sostenibilità del sistema sanitario in linea con le indicazioni del DM 77/2022 e del PNRR. Conclusioni: Gli strumenti di digital health, se supportati da competenze professionali avanzate e una solida governance territoriale, rappresentano un cambio di paradigma indispensabile per la gestione delle cronicità complessa ove la rete di cura integrata, è proiettata verso una sanità di prossimità capace di connettere efficacemente l’eccellenza specialistica ospedaliera con la prossimità territoriale. Parole chiave: Cirrosi epatica, Infermieristica a pratica avanzata, Continuità assistenziale, Centrale Operativa Territoriale (COT), Telemonitoraggio, Cronicità , Innovazione digitale , DM 77/2022