Fragilità e complessità assistenziale nelle cure domiciliari: uno studio osservazionale nel territorio dell’Azienda USL di Piacenza

L’invecchiamento della popolazione e l’aumento delle patologie croniche stanno modificando i bisogni di salute nella comunità, con aumento delle persone che vivono al domicilio in condizioni di vulnerabilità e con bisogni assistenziali complessi. L’assistenza infermieristica territoriale diventa fondamentale nel riconoscere precocemente le situazioni a rischio per poter offrire interventi multidimensionali e personalizzati. Ad oggi, però, la valutazione della fragilità e della complessità assistenziale è una scelta del professionista basata sulla competenza e sull’esperienza, non supportata da strumenti di valutazione. Questo studio si propone di descrivere le caratteristiche della fragilità e della complessità assistenziale delle persone seguite dal servizio infermieristico territoriale dell’Azienda USL di Piacenza, approcciando la prospettiva del modello bio-psico-sociale. È stato condotto uno studio osservazionale trasversale (pilota) con raccolta retrospettiva degli indicatori di utilizzo dei servizi, su un campione di utenti in carico al servizio territoriale. I dati sono stati raccolti dagli infermieri del servizio domiciliare mediante un Case Report Form, che comprende una scala per la valutazione della fragilità, SUNFRAIL, una scala per la valutazione della complessità assistenziale, COMID (Complexity of Care in Home Care Setting Instrument) e un questionario per indagare l’utilizzo dei servizi sociosanitari negli ultimi sei mesi. Al momento dell’analisi preliminare, sono state raccolte 156 schede; non essendo ancora terminata la fase di raccolta dati, è stata condotta un’analisi con statistica descrittiva, valutando la distribuzione dei punteggi e la possibile concordanza tra le due scale. I risultati preliminari mostrano una popolazione caratterizzata da multimorbidità, uso quotidiano di più farmaci e riduzione recente dell’autonomia, con livelli di fragilità mediamente alti. Sono frequenti perdita involontaria di peso, cadute e difficoltà di memoria, che indicano un rischio aumentato di esiti negativi. Sul piano sociale, la maggior parte delle persone riferisce la presenza di una rete di supporto familiare o informale attiva; solo una minoranza segnala isolamento o problemi economici, suggerendo che la domiciliarità sia più sostenibile dove il contesto di vita offre ancora risorse concrete. La COMID evidenzia una complessità assistenziale distribuita su più dimensioni: oltre agli aspetti clinici, emergono cambiamenti recenti dell’autonomia, preoccupazione per la propria salute e bisogni di coordinamento tra professionisti e servizi. La sezione relativa alla salute mentale segnala la presenza di ansia e angoscia, pur con frequenza minore rispetto agli altri ambiti. Il confronto tra i punteggi mostra che fragilità e complessità assistenziale spesso coesistono, ma non sono sovrapponibili. Si osservano persone molto fragili con un’organizzazione dell’assistenza relativamente semplice e, al contrario, situazioni di alta complessità organizzativa e relazionale pur in assenza di livelli di fragilità elevati. L’elemento innovativo di questo lavoro è l’uso congiunto del SUNFRAIL Tool e della COMID, che permette di cogliere sia la vulnerabilità della persona sia il carico complessivo richiesto al sistema di cura e soprattutto di costruire un linguaggio valutativo condiviso tra i professionisti. Questo approccio può contribuire a rendere più leggibili i bisogni della popolazione assistita, favorire una maggiore appropriatezza della presa in carico e supportare la programmazione di risposte assistenziali più efficaci e sostenibili.